糖尿病常常合併心衰竭跟腎臟病，而一旦發生心衰竭，就會大大影響病人的預後以及生活品質。心衰竭的病人就像冰山，臨床表現可能輕微，但是實際上隱藏了巨大的心臟問題，一旦出現喘或胸痛的症狀，後續就很難處理。

因此，糖尿病的病人除了控制好血糖之外，同時也要檢查是否有合併心臟以及腎臟疾病，及早發現及早治療可以大幅改善病人的存活率。所以，跨領域的藥物治療是未來的趨勢。

2021年10月16日有幸參與一場關於心衰竭的診斷及治療進展的線上研討會，由台中榮總新陳代謝科王俊興醫師及腎臟科蔡尚峰醫師所主講，以下為整理的演講重點。

(圖片摘錄自王俊興醫師及蔡尚峰醫師的演講內容)

#心衰竭的成因與診斷

1. 糖尿病人心衰竭的診斷是被低估的。根據台灣糖尿病年鑑指出過去10年台灣糖尿病人心衰竭的盛行率只有約4%，但是根據一些全球性糖尿病病人的大型研究指出，心衰竭的盛行率高達10~28%。

2. 糖尿病、高血壓、高血脂、心臟疾病、腎臟病、生活型態（高鹽飲食、攝取過多液體、抽菸、喝酒、缺少運動）、肥胖等都是常見心衰竭的原因。

3. 65歲以上的患者心衰竭住院比例、死亡率明顯升高(糖尿病、非糖尿病病人皆是)。

4. 心衰竭是個高死亡率的疾病，預後很差，比某些癌症差(例如：男性: 前列腺癌、膀胱癌，女性: 乳癌)，心衰竭曾經住院的病人三年存活率不到5成。

5. 心衰竭的診斷標準分類：由心臟超音波看LVEF分成reduced EF (LVEF <40%), mid-range EF (LVEF 40~49%)), preserved EF (LVEF ≥50%)。臨床上，心電圖、心臟超音波、NTproBNP都是重要指標。

6. 糖尿病造成心衰竭的病理機轉很複雜，包括：發炎、血脂異常、缺血性心肌病變、腎素-血管收縮素系統活化(RAS activation)、自律神經失調等，臨床表現差異也大。

7. 近幾年因為新的降血糖藥物（例如: SGLT2 inhibitor），糖尿病合併心衰竭的風險有降低。

8. 生活型態的改變（控制體重、運動）可以有效改善心衰竭，其中有氧運動可以提升心肌含氧量，心衰竭病人可以配合復健科醫師做「心肺復健」的治療。

9. 2021年歐洲心臟學會心衰竭新版治療指引針對HFrEF的病人列出幾種Class I indication的藥物，其中ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)是近年來用於治療心衰竭的重要藥物。

10. 營養對於糖尿病跟心衰竭病人也很重要，研究顯示短期3個月高蛋白飲食（>1g/天）對於糖尿病併心衰竭病人的血糖和血壓都有改善。

11. 腎功能（eGFR）也是預測糖尿病合併心衰竭病人長期死亡率的重要指標。

＃ARNI(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)

1. 心衰竭會同時刺激2個系統：renin-angiotensin(腎素-血管收縮素)系統和natriuretic peptide(排鈉利尿胜肽)系統。ARNI(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)是心衰竭藥物中唯一具有雙重機轉的藥物。

2. Entresto® (Sacubitril/valsartan)的藥理分類是血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑 ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)，這是一個嶄新的藥理分類。因含有 Valsartan (血管收縮素受體阻斷劑，ARB類藥物)及 Sacubitril (中性溶酶抑制劑，Neprilysin inhibitor) ，故簡稱為  ARNI 類藥物。ARNI= ARB+ NEPI (neprilysin inhibitor)。Entresto® 經由前驅藥物 Sacubitril 的活性代謝物 LBQ657 抑制中性溶酶 Neprilysin；Neprilysin (腦啡肽酶)會將 Natriuretic peptide (排鈉利尿胜肽) 和 Bradykinin 分解，因此能藉由抑制 Neprilysin 而增加體內排鈉利尿的作用和降低血容量，以緩解心衰竭症狀。

3. 使用ARNI 初期可能會造成血壓降低，因此要先由低劑量開始使用，但是平均使用4個月後收縮壓會上升，可能是因為心臟重塑(heart remodeling)的效果。

4. 腎臟病和非腎臟病的病人使用ARNI都可以有保護心臟的效果。而ARNI似乎亦有腎臟保護的效果，在心衰竭的病人身上比沒有心衰竭的病人來得明顯, 原因可能是因為減少心腎症候群( Cardio-renal syndrome) 。

5. 有無糖尿病的病人使用皆可護心，而ARNI似乎也可以有改善血糖效果，可能來自於增加GLP-1、改善胰島素敏感性)。

(本文僅提供一般醫藥資訊，詳細藥物治療請與臨床醫師討論)